使用者の状態確認

医薬品をご購入(ご購入予定)の前に
症状をお持ちの方・他の医薬品を服用される・されている方について
下記の当てはまる項目にチェック又はご記入をしてください。

必須 ■商品名

商品名を入力してください。

必須 ■性別

必須 ■年代

必須 ■現在、妊娠・授乳中ですか?

(■性別で「女性」を選択した場合、■現在、妊娠・授乳中ですか?は必須です。)

■アレルギー症状をお持ちですか?

必須 ■何のアレルギー症状ですか?

例:花粉症、卵アレルギーなど
(■アレルギー症状をお持ちですか?で「はい」を選択した場合、■何のアレルギー症状ですか?は必須です。)

■過去にお薬などでアレルギー症状を起こしたことがありますか?

必須 ■アレルギー症状が起きた時に服用したお薬などの名前をご記入ください

例:市販の風邪薬など
(■過去にお薬などでアレルギー症状を起こしたことがありますか?で「はい」を選択した場合、■アレルギー症状が起きた時に服用したお薬などの名前をご記入くださいは必須です。)

必須 ■アレルギー症状が起きた時はどのような症状でしたか?

例:湿疹がでた、胃が痛くなった、下痢をしたなど
(■過去にお薬などでアレルギー症状を起こしたことがありますか?で「はい」を選択した場合、■アレルギー症状が起きた時はどのような症状でしたか?は必須です。)

■現在、医師の治療を受けている、または他のお薬を服用していますか?

必須
治療中の方は具体的な疾患名、服用中の方は製品名が特定できるように具体的にご記入ください
(■現在、医師の治療を受けている、または他のお薬を服用していますか?で「はい」を選択した場合、この設問は必須です。)

■今回、ご購入(ご購入予定)のお薬をはじめて服用しますか?

必須 ■今回、ご購入(ご購入予定)のお薬を2週間連続で服用していますか?

(■今回、ご購入(ご購入予定)のお薬をはじめて服用しますか?で「いいえ」を選択した場合、■今回、ご購入(ご購入予定)のお薬を2週間連続で服用していますか?は必須です。)

■その他のご質問事項

その他気になる点がありましたら、以下の欄にご自由に記載してください。薬剤師又は登録販売者が回答いたします。 なお、薬剤師又は登録販売者による電話相談も受け付けております(011-770-6155)

必須 ご質問をくださった方についてご記入ください。

※回答につきましては原則としてメールにてご連絡いたします。下記にメールアドレスをご記入ください。
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